様式第30号　年金管理者変更届出書(第12条関係)
(A4判)
　	
　	加入番号	　	　	
　
 年金管理者変更届出書 
　
　　年　　月　　日
　
(あて先)秋田県知事
　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
年金管理者を変更したので、秋田県心身障害者扶養共済制度条例第11条第4項の規定により、届け出ます。	
　	年金管理者	　	新	旧	　	
		ふりがな
氏名	　	　		
		住所	　	　		
		心身障害者との続柄	　	　		
	障害者
心身	氏名	　		
		住所	　		
	変更の理由	　		
	変更の年月日	　　　　年　　　　月　　　　日		
私は、秋田県心身障害者扶養共済制度条例第11条の規定する年金管理者となることに同意し、上記の心身障害者の年金を管理し、良き理解者として誠意をもつて保護養育に当たることを誓約します。
　　年　　月　　日
氏名